Formulir Pendaftaran – Organisasi Perkawinan Campuran Indonesia

First Name *

Last Name *

Place* / Birth Date (format : YYYY-MM-DD)* *

Date *

Gender *

Marriage

Occupation

Interest / Hobby

Home Address *

Home Phone *

Office Address

Office Phone

Mobile Phone *

Email Address *

Joining Fee Rp. 250.000,- /member Annual Membership Fee Rp. 200.000,- /member Bank Information
1. Bank Name : CIMB Niaga
Branch : NiagaTower, Sudirman Jakarta
Acc. Name : MASYARAKAT PERKAWINAN CAMPURAN INDONESIA
Acc. Number : 064.01.00144.009
2. Bank Name : BCA
Branch : Kemang Raya, Jakarta
Acc. Name : Indriawaty Mardi Santoso L atau
Dini Novita
Acc. Number : 286.161.4524

Payment option* *

Upload your Photo *

Maximum upload size: 2.1MB

Saya setuju menerima newsletter PerCa

Saya setuju ketentuan yang berlaku di PerCa

Saya menyatakan semua informasi yang saya berikan benar

1. Field dengan tanda asterix (*) wajib di-isi
2. Informasi yang anda berikan adalah sebagai data base anggota saja dan hanya akan digunakan sebagai panduan bagi program/kegiatan Masyarakat Perkawinan Campuran Indonesia di masa datang.